Kausalorientierte (den Verlauf beeinflussende) Therapie der schubförmigen MS

Das wesentlichste Therapieziel ist eine positive Beeinflussung des Krankheitsverlaufes zu erreichen. Deshalb soll die Behandlung so früh wie möglich einsetzen. Voraussetzung ist, dass die Diagnose schubförmige MS definitiv gestellt werden konnte. Die medikamentösen Therapien zielen darauf ab, eine „Balance“ im Immunsystem herzustellen und dadurch weitere Erkrankungsschübe und eine Zunahme der neurologischen Symptome zu verhindern. Man spricht auch von einer „immunmodulierenden Therapie“.

In vielen Fällen wird der Beginn einer „Basistherapie“ bereits nach dem ersten Schub eingeleitet, sofern die Diagnose MS gestellt und eine andere Ursache ausgeschlossen werden konnte.

Die Durchführung der immunmodulierenden Therapie erfolgt unter neurologischer Kontrolle mit Dokumentation eventueller Erkrankungsschübe und dem aktuellen neurologischen Befund. Dabei werden Störungen in neurologischen Funktionssystemen festgehalten, daraus ergeben sich Punktwerte, welche zu einer Gesamtbewertung – dem EDSS-Wert – führen. Dadurch sind Vergleiche möglich und es kann beurteilt werden, ob ein Therapieeffekt gegeben ist. Ist dies nicht der Fall (wenn z.B. trotz Therapie weitere Schübe auftreten), könnte ein „Therapieversagen“ vorliegen. Die Indikation für einen Therapiewechsel ist mit dem/der behandelnden Neurologen/-in zu besprechen.

Besondere Beachtung besitzen eventuelle Nebenwirkungen der Behandlung. Vor Therapiebeginn muss eine ausführliche Aufklärung über Nutzen und Risiko der Therapie erfolgen. Eine immunmodulierende Therapie soll unterbrochen oder beendet werden, wenn eine Schwangerschaft geplant ist.

Therapiekonzepte

1. Therapie des akuten Erkrankungsschubes

Kortison: Methyl-Prednisolon (Solu Medrol® 1000 mg, Urbason Solubile® 1000 mg) wird als tägliche Infusion für drei bis fünf (ev.sieben) Tage bei Vorliegen eines neurologisch bestätigten Erkrankungsschubes ambulant oder stationär verabreicht. Ein orales Ausschleichen mit Kortison-Tabletten wird oft empfohlen (individuelles Vorgehen).

2. Immunmodulierende Basistherapie (Langzeittherapie)

Therapiebeginn: Bei schubförmiger MS sollte eine verlaufsmodifizierende Therapie möglichst frühzeitig nach Diagnosestellung beginnen. Therapieziel ist die Reduktion des Fortschreitens der Erkrankung (Krankheitsprogression), die Vermeidung des Auftretens von Erkrankungsschüben (Schubprophylaxe) und eine Verminderung der Krankheitsaktivität, gemessen durch MRT-Untersuchungen von Gehirn und Rückenmark.

Für eine Langzeittherapie sind ein Interferon beta-Präparat (Interferon beta-1b: Betaferon® 8 MiU jeden 2. Tag s.c.; Interferon beta-1a: Avonex® 30 mcg – 1 x pro Woche i.m., Rebif® 22 mcg – 3 x pro Woche s.c., Rebif® 44 mcg – 3 x pro Woche s.c.) oder Glatirameracetat (Copaxone® 20 mg – täglich s.c.) erste Wahl. Bei rasch fortschreitender schubförmig verlaufender MS mit mindestens zwei Schüben im Jahr und einer Behinderungsprogression sowie Zeichen eine Krankheitsaktivität auch in der MRT stellen als erste Therapiemaßnahme Natalizumab (Tysabri®) und Fingolimod (Gylenia®) neuere sehr effizient Optionen dar.

a) Interferon beta und Glatirameracetat

Interferon beta-Präparate und Glatirameracetat (siehe oben) werden bei schubförmig-remittierender MS und bei einem „klinisch isoliertem Syndrom“ (CIS – entspricht dem ersten Erkrankungsschub) – eingesetzt, wenn ein Risiko für weitere Erkrankungsschübe gegeben ist. Darunter versteht man das Vorliegen einer hohen Zahl von Läsionen in der zerebralen MRT und/oder einen ersten Schub mit funktionell bedeutsamen neurologischen Störungen, eventuell mit unzureichender Besserung. Studien haben eine vergleichbare Wirksamkeit von Interferon-beta-Präparaten und Glatirameracetat gezeigt, der Wirkmechanismus ist aber unterschiedlich.

Die Bestimmung von neutralisierenden Antikörpern (NAb) im Blut sollte bei allen Patienten, die mit Interferon beta therapiert werden, erfolgen. Ist ein Patient positiv getestet worden, ist eine erneute Bestimmung nach drei bis sechs Monaten vorzunehmen. Wird in zwei aufeinanderfolgenden Tests ein hoher NAb-Titer festgestellt, so sollte die Interferon beta-Therapie abgebrochen werden, da die therapeutische Wirkung von Interferon beta negativ beeinträchtigt werden kann.

b) Natalizumab

Natalizumab (Tysabri®) wird eingesetzt, wenn bei schubförmig verlaufender MS trotz Basistherapie mit Interferon beta oder Glatirameracetat weiterhin hohe Krankheitsaktivität besteht oder wenn bei noch unbehandelten Patienten ein rasch fortschreitender schubförmig remittierend Verlauf der MS mit mindestens zwei schweren Schüben pro Jahr vorliegt.

Ein positiver Einfluss auf die Lebensqualität konnte erstmals mit Tysabri® in plazebokontrollierten Phase III-Studien festgestellt werden. Dabei zeigten sich anhaltende Verbesserungen der Lebensqualität sowohl im Vergleich der Zeit vor der Behandlung mit Tysabri® als auch im Vergleich zu Plazebo. Die positiven Auswirkungen waren in den körperlichen wie auch mentalen Bereichen der Lebensqualität festzustellen.

Tysabri® sollte nur in Zentren mit ausgewiesener Erfahrung in der Behandlung der MS verordnet werden. Tysabri® 300 mg wird alle 4 Wochen als intravenöse Infusion über etwa 1 Stunde verabreicht. In der Regel findet diese Therapie im ambulanten Bereich statt, für die Verabreichung der ersten drei Infusionen gibt es spezielle Vereinbarungen. Die Dokumentation des Krankheitsverlaufes ist ein wichtiger Beitrag zur Qualitätssicherung.

Unter Therapie mit Tysabri® sind Fälle mit progressiver multifokaler Leukoenzephalopathie (PML) aufgetreten. Es handelt sich dabei um eine schwere Entmarkungserkrankung des zentralen Nervensystems, welche durch das JC-Virus verursacht wird. Bei immunsuppressiver Vorbehandlung (z.B. mit Mitoxantron, Endoxan etc.) ist dieses Risiko deutlich erhöht. Durch einen Antikörper-Test gegen das JC-Virus im Serum vor Beginn (Nachweis einer asymptomatischen stattgehabten Infektion) und während der Therapie (alle 6 bis 12 Monate, da eine Neuinfektion möglich ist) kann das Risiko für die Entwicklung einer PML eingeschätzt werden. Dadurch wird die Therapieentscheidung beeinflusst: ein negatives Testergebnis bedeutet ein nur sehr geringes PML-Risiko.

c) Fingolimod

Fingolimod (Gilenya®) ist eine orale Therapie (Kapseln zu 0,5mg, ein Stück pro Tag) mit einem neuartigen Wirkprinzip und kommt als Option für Pat. in Betracht, welche unter einer Basis-Behandlung mit einem Interferon beta-Präparat (oder Glatirameracetat) eine weitergehende Krankheitsaktivität aufweisen. In einer Studie konnte eine höhere Wirksamkeit gegenüber der Behandlung mit Interferon beta-1a nachgewiesen werden. In speziellen Fällen (schwere rasch fortschreitende sogenannte „hochaktive schubförmige Verlaufsform“) wird dieses Medikament auch als Basistherapie herangezogen.

Vor der Einnahme der ersten Dosis sollen Blutdruck und Herzfrequenz kontrolliert und ein EKG durchgeführt werden.

d) Mitoxantron

Mitoxantron kann bei Patienten mit schubförmiger MS eingesetzt werden, wenn trotz einer Basistherapie eine hohe Schubfrequenz vorliegt. In einer Dosierung von 12 mg/m²Körperoberfläche werden die Infusionen monatlich oder vierteljährlich verabreicht. Ein weiterer Anwendungsbereich liegt vor, wenn bei MS mit sekundär chronisch progredientem Verlauf eine rasche Zunahme der Behinderung und ein zusätzliches Auftreten von Schüben vorliegt.

Dieses Medikament sollte nur bei schweren Verläufen der MS verwendet werden, da das Risiko der Entwicklung einer Leukämie deutlich höher sein dürfte, als früher angenommen. Die Therapie mit Mitoxantron birgt auch die Gefahr kardialer Nebenwirkungen (Verminderung der Pumpleistung des Herzens).

e) Azathioprin

Azathioprin (Imurek® 50 mg Tabletten) wird – in einer Dosierung von 2,5 mg/kg Körpergewicht – nur mehr sehr selten eingesetzt, da keine ausreichende Studienlage vorliegt und diese Substanz keine Zulassung zur Therapie der MS erhalten hat.

f) Methotrexat

Methotrexat (2,5 mg Tabletten), in der Dosierung von 7,5 mg pro Woche, wird bei Versagen anderer Therapiemaßnahmen, nur in besonderen Fällen und in schon fortgeschrittenen Stadien der MS, nur selten eingesetzt, da die Studienlage, welche diese Therapiemöglichkeit unterstützen würde, sehr gering ist.

g) 7 S-Immunglobuline

Die Wirksamkeit dieser Behandlung ist durch klinische Studien nicht ausreichend belegt, eine Zulassung für die Behandlung der schubförmigen MS liegt nicht vor. Eine Therapie mit intravenösen Infusionen mit Immunglobulinen (IVIG) in einer Dosierung von 0,2 g/kg Körpergewicht in monatlichen Abständen wurde früher nur in jenen Fällen erwogen, wo eine Behandlung mit Interferon-beta oder Glatirameracetat aufgrund von schwerwiegenden Nebenwirkungen (z.B. lokale Injektionsreaktionen) nicht toleriert wurde. Es existieren jetzt aber gesichert wirksame Behandlungen (intravenöse Infusion mit Natalizumab oder eine orale Therapie mit Fingolimod), die als Alternative herangezogen werden können.

h) Rituximab

Rituximab (Mabthera®) kommt bei schubförmigem Verlauf der MS als Infusionstherapie in Ausnamesituationen in Frage, eine Zulassung zur Behandlung der MS liegt nicht vor.

i) Methyl-Prednisolon (monatlich)

In Einzelfällen wird Methyl-Prednisolon 1000 mg als einmal pro Monat verabreichte intravenöse Infusion bei der primär progredienten MS verwendet, es fehlen aber ausreichende Studiendaten, welche einen breiten Einsatz unterstützen würden.

Therapieentscheidung

Die Frage, welche Form der immunmodulierenden Basistherapie bei schubförmiger MS gewählt wird, ist immer individuell zu entscheiden, es sind die Wünsche und Bedenken der Patienten unbedingt einzubeziehen. Die Behandlungsmöglichkeiten sind bei der sekundär progredienten MS deutlich limitierter und bei der primär progredienten MS besonders eingeschränkt, weil dazu keine ausreichenden Studien mit Wirksamkeitsnachweis vorliegen. Der Einsatz einer verlaufsmodifizierenden Therapie in deutlich fortgeschrittenen Stadien der Erkrankung zeigt wesentlich geringere Wirkung, in vielen Fällen leider gar keine positiven Effekte.

Kinderwunsch

Es existieren keine ausreichenden Anhaltspunkte, wonach eine Basistherapie mit Interferon beta oder Glatiramerazetat eine Veränderung der Spermien verursachen würde. Bei einer Therapie mit Mitoxantron liegt ein Risiko für die Entwicklung einer Fertilitätsstörung bei Männern und Frauen vor. Nach Durchführung einer immunsuppressiven Therapie mit zytostatisch wirkenden Medikamenten soll bis zur Zeugung eines Kindes ein “Sicherheitsabstand” von zumindest sechs Monaten eingehalten werden.

3. Was kann bei unzureichender Wirkung der immunmodulierenden Basistherapie unternommen werden?

Therapieversagen ist folgendermaßen charakterisiert:

Bei unzureichender Wirkung (siehe oben) einer Basistherapie kann ein Therapiewechsel zwischen Interferon beta und Glatirameracetat oder eine Therapie-Eskalation (Konzept der immunmodulatorischen Stufentherapie) vorgenommen werden, das bedeutet eine Umstellung auf Natalizumab oder Fingolimod. Ein späterer Therapiewechsel innerhalb dieser beiden Medikamente ist bei fehlender Wirkung oder Unverträglichkeit möglich.

4. Die Bedeutung der Therapietreue in der Langzeitbehandlung der MS-Patienten

MS-Betroffene müssen oft lebenslang betreut werden. Adhärenz (Therapietreue) bedeutet die Einhaltung der Therapie. Die Adhärenz berücksichtigt die Rolle des Arztes, der ein therapeutisches Bündnis mit dem Patienten erreichen möchte.

Eine relativ große Zahl von MS-Patienten beendet die Behandlung innerhalb der ersten Therapiejahre, wobei es große Unterschiede gibt, abhängig auch von der lokalen Struktur der Praxis/des MS-Zentrums.

Die Fortschritte im Management der Therapie mit umfangreichen Hilfen wie

und die Aufklärung über die Sinnhaftigkeit der einsetzenden Behandlung haben zu einer wesentlichen Verbesserung der Therapietreue geführt.

Voraussetzungen für eine gut funktionierende Therapietreue

von Seiten des Arztes:

von Seiten des Medikamentes:

von Seiten des Patienten: